Retour sur – Journées de la FCPTS – Atelier Soins palliatifs : organiser la coordination territoriale avec les CPTS, les DAC et les HAD (participant CPTS La Rochelle : Cécile HERVIEU)

CPTS La Rochelle

Publié le 27 janvier 2026

Illustration de l'article

Cet atelier a exploré comment organiser un parcours de soins palliatifs cohérent sur un territoire, grâce à la coopération entre HAD, DAC, équipes mobiles, CPTS et professionnels libéraux. L’objectif partagé : assurer une prise en charge anticipée, coordonnée et humaine, à domicile ou en établissement.

  1. ANTICIPER : la clé d’un parcours palliatif réussi

L’HAD de Lille a présenté un cas clinique illustrant l’importance d’une anticipation précoce.

Points clés :

  • Patientes âgées, situations complexes, environnement familial fragile.
  • Interventions multiples : médecine aiguë, équipes mobiles, HAD, IDEL, pharmacien.
  • Importance de prévoir, organiser et activer les ressources en amont.

 

Deux modalités d’HAD :

  1. HAD dormante (veille anticipée)
    • Mise en place administrative avant besoin.
    • Déclenchable 24h/24, 7j/7.
    • Permet d’éviter un passage aux urgences et de maintenir l’équipe libérale en place.
  2. HAD interventionnelle
    • Pour symptômes aigus, situations de fin de vie ou crises.
    • Mise en place de PCA morphine/midazolam, traitements lourds, gestion des symptômes réfractaires.

Message fort : l’HAD dormante est peu connue mais essentielle.

  1. DAC : la porte d’entrée unique pour les parcours complexes

La FACS a rappelé le rôle stratégique des DAC dans les soins palliatifs.

Missions du DAC :

  1. Informer et orienter grâce à une connaissance fine du territoire.
  2. Coordonner les situations complexes, en lien avec libéraux et établissements.
  3. Animer le territoire, repérer les ruptures de parcours, structurer les temps d’échange.

 

Données clés :

  • 35 ETP, plus de 200 000 personnes accompagnées par les DAC.
  • Le plan national prévoit des référents parcours soins palliatifs : 500 professionnels sur 10 ans.

 

Les DAC deviennent progressivement un acteur incontournable des parcours palliatifs territoriaux.

  1. Retours d’expérience des CPTS : structuration, culture commune et outils concrets

CPTS Bassin de Douai (Hauts-de-France)

Un territoire vieillissant, fortement touché par les cancers.

Actions menées :

  • Questionnaire auprès des IDEL et médecins.
  • Soirée d’information (80 participants).
  • Création d’un livret annuaire des structures de soins palliatifs.
  • Formations sur les thématiques demandées (ex : accompagner la fin de vie).
  • Coopération étroite avec DAC et équipes mobiles.

 

CPTS Haute-Tarentaise (Savoie)

Territoire montagneux isolé : fortes contraintes géographiques et d’accès aux services.

Déclencheur : décès d’un jeune patient (20 ans) ayant révélé un manque de communication entre partenaires.

Dynamique engagée :

  • Création du groupe “Accompagner la fin de vie”
  • Formations (dont DU soins palliatifs)
  • Renforcement des liens entre professionnels
  • Actions population générale : cafés mortels, ateliers directives anticipées, escape game pédagogique
  • RCP pour situations complexes
  • Création d’un temps psychologue en HAD
  • Amélioration des pratiques locales (ex : éviter les urgences pour les situations terminales)

 

Ces expériences montrent l’impact de la culture commune, de la formation et de la collégialité.

 

  1. Outils partagés et ressources transférables

Les ateliers ont présenté plusieurs outils reproductibles sur d’autres territoires :

  • Livret “Comprendre les soins palliatifs : vous n’êtes pas seul” (Grand Lille).
  • Livret annuaire palliatif (Douai).
  • Jeu pédagogique sur les directives anticipées (“Kipal”).
  • Supports d’intervention pour le grand public (cafés mortels, ateliers de sensibilisation).

 

  1. Difficultés identifiées dans les territoires

Les acteurs ont souligné des défis récurrents :

  • Complexité des décisions collégiales : besoin de tracer les décisions.
  • Communication parfois insuffisante entre partenaires.
  • Sentiment de dépossession des médecins lorsque l’HAD intervient tardivement.
  • Manque d’acculturation en cancérologie : absence de consultations d’annonce, manque d’orientation vers l’hôpital de jour palliatif.
  • Nécessité de temps dédiés pour les professionnels (supervision, RCP, coordination).

 

  1. Messages clés à retenir
  • Anticiper pour éviter les crises et les hospitalisations inutiles.
  • Les soins palliatifs ne concernent pas seulement la fin de vie terminale.
  • Travailler en réseau assure continuité et qualité du parcours.
  • Le soutien aux aidants et l’accompagnement du deuil font partie intégrante du parcours.
  • Les soins palliatifs sont un levier de coopération fédérateur entre professionnels, quelle que soit leur discipline.